„Über eine Strafanzeige wird im Einzelfall entschieden“ Abrechnungen: Augenoptik kämpft eher mit Regeln als mit Betrug

Erstveröffentlichung in der DOZ 03/26.

DOZ: Herr Konieczny, was versteht man konkret unter Abrechnungsbetrug in der Hilfsmittelversorgung und wie relevant ist dieses Thema speziell für die Augenoptik-Branche? 
Daniel Konieczny: Im Vergleich zu anderen Bereichen des Gesundheitswesens – etwa der Pflege oder dem Arzneimittelbereich – decken wir in der Augenoptik-Branche weniger Abrechnungsbetrug auf. Dennoch ist das Thema nicht zu vernachlässigen, insbesondere im Kontext der privaten Krankenversicherungen (PKV). In der PKV reichen Versicherte ihre Rechnungen selbst ein. Das eröffnet Spielraum für Manipulationen auf Seiten der Versicherten, etwa durch nachträgliche Änderungen oder Mehrfacheinreichungen. Da keine vertragliche Bindung zwischen PKV und Augenoptikbetrieben besteht, gibt es zudem keine standardisierten Prüfmechanismen wie bei den gesetzlichen Krankenkassen. In der Praxis kommt es häufiger zu Fehlabrechnungen aus Unkenntnis, wenn beispielsweise nicht erstattungsfähige Leistungen wie modische Zusatzleistungen als medizinisch notwendig deklariert werden. Wenn auch selten, können systematische Auffälligkeiten auftreten – etwa durch wiederholt auffällige Rechnungen einzelner Betriebe oder durch Kooperationen mit Versicherten. 

Wie häufig kommt Abrechnungsbetrug im Bereich der Sehhilfen vor? Gibt es aktuelle Zahlen oder Tendenzen? 
Die Debeka verfügt selbstverständlich über belastbare Zahlen zum Abrechnungsbetrug im Bereich der privaten Krankenversicherungen. Eine differenzierte Auswertung nach einzelnen Leistungsbereichen – wie Hilfsmittel oder speziell Sehhilfen – erfolgt jedoch nicht. 

Wer kontrolliert die Abrechnungen in der Hilfsmittelversorgung und wie genau? 
Bei der Debeka werden die Abrechnungen von speziell geschulten Leistungssachbearbeiterinnen und Leistungssachbearbeitern geprüft, die über fundiertes Fachwissen im Bereich der Hilfsmittel verfügen. Sie bewerten die eingereichten Rechnungen individuell hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit, tariflichen Erstattungsfähigkeit und Angemessenheit der Kosten. Unterstützt wird dieser manuelle Prüfprozess durch interne maschinelle Prüfmechanismen, die automatisiert Auffälligkeiten erkennen. Diese Systeme dienen als Frühwarninstrumente und ermöglichen eine gezielte, vertiefte Prüfung durch die Fachabteilungen. 

Kommt es häufiger zu Rückforderungen oder Strafanzeigen im Bereich der Augenoptik? 
Wenn Leistungen zu Unrecht abgerechnet wurden, fordert die Debeka den entstandenen Schaden konsequent zurück – basierend auf Vertrag und gesetzlichen Bestimmungen. Ob zusätzlich Strafanzeige gestellt oder der Vertrag gekündigt wird, entscheiden wir im Einzelfall – abhängig von Schadenshöhe, Art des Verstoßes und möglichen Wiederholungen. 

Hat sich das Prüfverhalten oder die Zahl der Unregelmäßigkeiten in den vergangenen Jahren verändert? 
Die Zahl der aufgedeckten Unregelmäßigkeiten ist gestiegen – nicht unbedingt, weil mehr Betrug begangen wird, sondern weil die Erkennungsrate durch bessere Prüfmechanismen zugenommen hat. 

Gibt es Unterschiede im Risiko zwischen großen Filialisten und kleinen, inhabergeführten Betrieben? 
Das Risiko hängt nicht allein von der Betriebsgröße ab. Filialisten arbeiten häufig mit standardisierten Prozessen, kleinere Betriebe individueller. Auffälligkeiten entstehen meist durch einzelne Personen oder besondere Umstände – nicht durch die Betriebsform. Die Debeka prüft unabhängig von Größe oder Struktur stets auf Basis konkreter Hinweise.