„Über eine Strafanzeige wird im Einzelfall entschieden“ Abrechnungen: Augenoptik kämpft eher mit Regeln als mit Betrug

Erstveröffentlichung in der DOZ 03/26.

DOZ: Herr Konieczny, was versteht man konkret unter Abrechnungsbetrug in der Hilfsmittelversorgung und wie relevant ist dieses Thema speziell für die Augenoptik-Branche? 
Daniel Konieczny: Im Vergleich zu anderen Bereichen des Gesundheitswesens – etwa der Pflege oder dem Arzneimittelbereich – decken wir in der Augenoptik-Branche weniger Abrechnungsbetrug auf. Dennoch ist das Thema nicht zu vernachlässigen, insbesondere im Kontext der privaten Krankenversicherungen (PKV). In der PKV reichen Versicherte ihre Rechnungen selbst ein. Das eröffnet Spielraum für Manipulationen auf Seiten der Versicherten, etwa durch nachträgliche Änderungen oder Mehrfacheinreichungen. Da keine vertragliche Bindung zwischen PKV und Augenoptikbetrieben besteht, gibt es zudem keine standardisierten Prüfmechanismen wie bei den gesetzlichen Krankenkassen. In der Praxis kommt es häufiger zu Fehlabrechnungen aus Unkenntnis, wenn beispielsweise nicht erstattungsfähige Leistungen wie modische Zusatzleistungen als medizinisch notwendig deklariert werden. Wenn auch selten, können systematische Auffälligkeiten auftreten – etwa durch wiederholt auffällige Rechnungen einzelner Betriebe oder durch Kooperationen mit Versicherten. 

Wie häufig kommt Abrechnungsbetrug im Bereich der Sehhilfen vor? Gibt es aktuelle Zahlen oder Tendenzen? 
Die Debeka verfügt selbstverständlich über belastbare Zahlen zum Abrechnungsbetrug im Bereich der privaten Krankenversicherungen. Eine differenzierte Auswertung nach einzelnen Leistungsbereichen – wie Hilfsmittel oder speziell Sehhilfen – erfolgt jedoch nicht. 

Wer kontrolliert die Abrechnungen in der Hilfsmittelversorgung und wie genau? 
Bei der Debeka werden die Abrechnungen von speziell geschulten Leistungssachbearbeiterinnen und Leistungssachbearbeitern geprüft, die über fundiertes Fachwissen im Bereich der Hilfsmittel verfügen. Sie bewerten die eingereichten Rechnungen individuell hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit, tariflichen Erstattungsfähigkeit und Angemessenheit der Kosten. Unterstützt wird dieser manuelle Prüfprozess durch interne maschinelle Prüfmechanismen, die automatisiert Auffälligkeiten erkennen. Diese Systeme dienen als Frühwarninstrumente und ermöglichen eine gezielte, vertiefte Prüfung durch die Fachabteilungen. 

Kommt es häufiger zu Rückforderungen oder Strafanzeigen im Bereich der Augenoptik? 
Wenn Leistungen zu Unrecht abgerechnet wurden, fordert die Debeka den entstandenen Schaden konsequent zurück – basierend auf Vertrag und gesetzlichen Bestimmungen. Ob zusätzlich Strafanzeige gestellt oder der Vertrag gekündigt wird, entscheiden wir im Einzelfall – abhängig von Schadenshöhe, Art des Verstoßes und möglichen Wiederholungen. 

Hat sich das Prüfverhalten oder die Zahl der Unregelmäßigkeiten in den vergangenen Jahren verändert? 
Die Zahl der aufgedeckten Unregelmäßigkeiten ist gestiegen – nicht unbedingt, weil mehr Betrug begangen wird, sondern weil die Erkennungsrate durch bessere Prüfmechanismen zugenommen hat. 

Gibt es Unterschiede im Risiko zwischen großen Filialisten und kleinen, inhabergeführten Betrieben? 
Das Risiko hängt nicht allein von der Betriebsgröße ab. Filialisten arbeiten häufig mit standardisierten Prozessen, kleinere Betriebe individueller. Auffälligkeiten entstehen meist durch einzelne Personen oder besondere Umstände – nicht durch die Betriebsform. Die Debeka prüft unabhängig von Größe oder Struktur stets auf Basis konkreter Hinweise.

Wie gut ist nach Ihrer Erfahrung das Verständnis in der Branche für korrekte Abrechnungsprozesse?
Das Verständnis für korrekte Abrechnungsprozesse in der Augenoptik ist sehr unterschiedlich ausgeprägt: Einige Betriebe arbeiten professionell und sicher, andere zeigen Unsicherheiten – insbesondere im Umgang mit den privaten Krankenkassen, bei der Dokumentation der medizinischen Notwendigkeit sowie hinsichtlich erstattungsfähiger Leistungen. Die Vielfalt der Kostenträger und deren Anforderungen stellt eine zusätzliche Herausforderung dar, wodurch weiterhin Informations- und Schulungsbedarf besteht.

Welche Konsequenzen drohen Betrieben bei einem Verstoß?
Unsere vertragliche Beziehung besteht ausschließlich zu unseren Versicherten, die die Rechnungen einreichen und die Erstattungen erhalten. Sollte sich im Einzelfall ein konkreter Verdacht gegen einen Betrieb ergeben, behalten wir uns jedoch vor, den Sachverhalt zu prüfen und gegebenenfalls an zuständige Stellen weiterzugeben.

Wer haftet im Fall eines Fehlverhaltens: der Inhaber, das Personal oder – falls involviert – ein Abrechnungsdienstleister?
Wer im Fall von Abrechnungsfehlern haftet, hängt von internen Zuständigkeiten und vertraglichen Regelungen ab und muss im Einzelfall juristisch geklärt werden. Für uns als Versicherer ist entscheidend, dass die Abrechnung korrekt und nachvollziehbar ist – unabhängig davon, wer sie erstellt hat.

Was können Betriebe tun, wenn sie selbst Unregelmäßigkeiten im eigenen Haus feststellen?
Wenn ein Betrieb feststellt, dass es zu Unregelmäßigkeiten bei Abrechnungen gekommen ist – sei es durch ein Versehen, organisatorische Schwächen oder individuelles Fehlverhalten –, empfehlen wir, proaktiv und transparent zu handeln. Da die Debeka keine direkte Vertragsbeziehung zu Leistungserbringern unterhält, ist eine Mitteilung an uns nicht zwingend erforderlich, sofern keine Rückforderung oder Klärung durch uns erfolgt.

Wie können Inhaberinnen und Inhaber ihre Teams für das Thema sensibilisieren, ohne Misstrauen zu säen?
Sensibilisierung für korrekte Abrechnungsprozesse ist ein wichtiger Bestandteil verantwortungsvoller Betriebsführung – und kann gelingen, ohne ein Klima des Misstrauens zu erzeugen. Entscheidend sind der Ton und die Haltung, mit der das Thema angesprochen wird.

Was unterscheidet bewusstes Fehlverhalten von unbeabsichtigten Abrechnungsfehlern?
Bewusstes Fehlverhalten liegt vor, wenn Leistungen absichtlich falsch abgerechnet werden – etwa nicht erbrachte Leistungen oder manipulierte Rechnungen. Ziel ist stets ein finanzieller Vorteil. Unbeabsichtigte Fehler entstehen dagegen häufig durch Unwissen, Nachlässigkeit oder Missverständnisse, beispielsweise bei Formfehlern oder der Verwechslung von GKV- und PKV-Regelungen.

Gibt es Möglichkeiten zur Stellungnahme oder zum Einspruch – und wann sollte man juristischen Beistand hinzuziehen?
Bei Rückfragen oder Beanstandungen kann jederzeit eine Stellungnahme abgegeben werden. Da kein Vertrag zwischen der Debeka und dem Leistungserbringer besteht, erfolgt die Klärung direkt mit dem Versicherungsnehmer – also unserem Mitglied –, das die Rechnung eingereicht hat.

Welche Rolle spielt die Dokumentation – und wie „wasserdicht“ muss sie sein?
Eine klare und vollständige Dokumentation ist bei der Abrechnung mit privaten Krankenversicherungen entscheidend. Sie belegt die medizinische Notwendigkeit, den Umfang und den Preis der Leistung und schützt sowohl die Versicherten als auch die Leistungserbringenden. Damit alles nachvollziehbar bleibt, sollte sie zeitnah erstellt, gut lesbar und vollständig sein – einschließlich Angaben wie Produkt, Menge, Dioptrien, Preis und Verordnungsdatum.

Wie sinnvoll ist der Einsatz von Abrechnungsdienstleistern – und wer haftet hier im Fehlerfall?
Der Einsatz von Abrechnungsdienstleistern kann sinnvoll sein, da aufgrund der unterschiedlichen Kostenträger komplexe Abrechnungsanforderungen bestehen. Zudem werden interne Ressourcen entlastet und eine professionelle, standardisierte Abwicklung ermöglicht. Die Haftung hängt von der vertraglichen Vereinbarung zwischen dem Betrieb und dem Abrechnungsdienstleister ab.
 

1. Klare interne Prozesse etablieren
• einheitliche Abläufe für die Erstellung und Prüfung von Rechnungen definieren;
• Verantwortlichkeiten im Team klar zuweisen.

2. Regelmäßige Schulungen
• Mitarbeitende regelmäßig zu Abrechnungsregeln, tariflichen Besonderheiten (vor allem bei PKV) und Dokumentationspflichten schulen;
• Unterschiede zwischen GKV und PKV Abrechnung vermitteln.

3. Sorgfältige Dokumentation
• ärztliche Verordnungen, Produktdetails und Beratungsgespräche nachvollziehbar dokumentieren;
• Rechnungen vollständig und transparent ausstellen (inklusive Produktbezeichnung, Menge, Preis, ggf. Verordnungsbezug).

4. Rückfragen zulassen
• offene Fehlerkultur fördern: Lieber einmal zu viel nachfragen als versehentlich falsch abrechnen;
• wer auf strukturierte Abläufe, gute Schulung und offene Kommunikation setzt, kann Abrechnungsfehler weitgehend vermeiden.

5. Digitale Unterstützung nutzen
• Abrechnungssoftware mit integrierter Plausibilitätsprüfung einsetzen;
• externe Abrechnungsdienstleister können zusätzliche Sicherheit bieten.

6. Selbstkontrolle und Stichproben
• regelmäßige interne Prüfungen oder Stichproben zur Qualitätssicherung durchführen